โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder)
โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder)
สาเหตุ
1. ปัจจัยด้านชีวภาพ
1) พันธุกรรม พบว่าพันธุกรรมมีส่วนเกี่ยวข้องสูงในโรคซึมเศร้า
โดยเฉพาะในกรณีของrecurrent depression โดยความเสี่ยงในญาติสายตรงร้อยละ
7
2) Neurotransmitter system ผู้ป่วยมี norepinephrine,
serotoninต่ำลง รวมทั้งอาจมีความผิดปกติของ receptor ที่เกี่ยวข้อง เชื่อว่าเป็นความบกพร่องในการควบคุมประสานงานร่วมกัน
มากกว่าเป็นความผิดปกติที่ระบบใดระบบหนึ่ง
3) Neuroendocrine systems พบมีความผิดปกติในหลายระบบ
ได้แก่
- Cortisol หลั่งมากและตอบสนองน้อยต่อการกระตุ้นด้วย dexamethasone
- Growth hormone หลั่งน้อยกว่าปกติ
เมื่อถูกกระตุ้นด้วย clonidine
- Thyroid stimulation hormone (TSH) หลั่งน้อยกว่าปกติ เมื่อถูกกระตุ้นด้วยthyrotropin releasing
hormone (TRH)
การที่ภาวะซึมเศร้าทำให้การทำงานของ hypothalamic-pituitary-adrenal
axic (HPA- axis) เพิ่มขึ้น ทำให้ระดับ glucocorticoid ในพลาสม่าเพิ่มขึ้น ส่งผลยับยั้งกระบวนการ neurogenesis และ dendritic remodeling ใน hippocampus ทำให้เซลล์บริเวณ hippocampus ทำให้เซลล์บริเวณ hippocampus เกิดการฝ่อลงหรือตายลง
ในแง่ของความสัมพันธ์กับอาการแสดง
คาดว่าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าน่าจะมีความผิดปกติบริเวณlimbic system ซึ่งเกี่ยวข้องกับด้านอารมณ์ ความคิด บริเวณ hypothalamus ซึ่งเกี่ยวข้องกับการควบคุมการหลั่งฮอร์โมนตลอดจน biological
pattern และบริเวณ basal pattern และบริเวณbasal ganglia ซึ่งเกี่ยวข้องกับ psychomotor
activity
2. ปัจจัยด้านจิตสังคม
ผู้ป่วยมักมีแนวคิดที่ทำให้ตนเองซึมเศร้า เช่น มองตนเองในแง่ลบ
มองอดีตเห็นแต่ความบกพร่องของตนเอง หรือ มองโลกในแง่ร้าย เป็นต้น
แต่ละ personality disorder มีความเสี่ยงต่อการเกิด depression พอๆกัน และส่วนหนึ่งของผู้ป่วยมีการสูญเสียบิดามารดาก่อนอายุ 11 ปี
การวินิจฉัยแยกโรค
1. ภาวะซึมเศร้าจากโรคทางกายหรือจากยาและสาร พบได้บ่อย
การชัก ประวัติต้องถามรายละเอียดส่วนนี้ในผู้ป่วยทุกราย
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อาการเกิดขึ้นเร็ว ไม่มีปัจจัยกระตุ้นชัดเจน
หรือมีอาการที่ไม่เป็นไปตามแบบฉบับ
2. โรคจิตเภท ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีอาการโรคจิต
บางครั้งมีอาการที่แยกจากผู้ป่วยโรคจิตเภท
โดยเฉพาะรายที่มีอาการหลงผิดเนื้อหาแปลกๆ
ในกรณีนี้ซักประวัติขณะเริ่มมีอาการมีความสำคัญ
โดยผู้ป่วยโรคซึมเศร้าจะมีประวัติซึมเศร้ามาเป็นระยะเวลาหนึ่งแล้วจึงเกิดอาการโรคจิตตามมา
3. โรควิตกกังวล ผู้ป่วย anxiety
disorders จะพบอาการอ่อนเพลีย นอนไม่หลับ หงุดหงิด
สมาธิหรือความจำไม่ดีได้เช่นกัน ในบางครั้งอาจมี mild depression ร่วมด้วยในระยะหลัง วินิจฉัยแยกโรคโดยดูอาการที่เริ่มต้นเป็นก่อน
นอกจากนี้ผู้ป่วยวิตกกังวล อาการเด่นจะเป็น autonomic hyperactivity ร่วมกับมีความวิตกกังวลอยู่ตลอด ส่วนใน depression นั้น อาการเด่นจะเป็นอารมณ์เศร้า เบื่อหน่ายท้อแท้ ร่วมกับอาการด้าน neurovegetative
4. Adjustment disorder with depressed mood มีภาวะกดดันนำมาก่อนเกิดอาการ
ในโรคซึมเศร้าส่วนใหญ่ก็พบมีภาวะกดดันนำมาก่อนเช่นกัน แยกกันโดยความรุนแรง
หากอาการไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยของโรคซึมเศร้า จึงจะวินิจฉัยว่าเป็น adjustment
disorder
5. Bereavement บุคคลที่สูญเสียผู้ใกล้ชิดอาจมีอาการต่างๆ
ของ major depressive episode ได้
อย่างไรก็ตามหากนานเกิน 2 เดือนแล้วยังไม่ดีขึ้น
จะให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้า
ลักษณะอาการ
- ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า จะมีอารมณ์ซึมเศร้า หดหู่ หมดความสนุก หรือหมดอาลัยตายอยาก (Anhedonia) คงอยู่นานตั้งแต่สองสัปดาห์ขึ้นไป โดยมีอาการด้านต่างๆ ดังนี้
- อาการทางกาย (Neurovegetative or Somatic Symptoms) เช่น เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ น้ำหนักลด ปวดหัว/ปวดศีรษะ ปวดท้อง อ่อนเพลีย
- อาการทางบุคลิกภาพ เช่น มีอาการพูดช้า พูดเสียงเบา คิดช้า เคลื่อนไหวช้า แยกตัว บางรายมีอาการหงุดหงิด กระสับกระส่าย นั่งไม่ติด ต้องเดินไปมา
- อาการทางความคิด ผู้ป่วยซึมเศร้ามักมีความคิดมองโลกแง่ร้าย วิตกกังวล ขาดสมาธิและความมั่นใจ ในรายที่มีอาการมากๆ อาจหลงผิดมากจนเข้าขั้นโรคจิต (Psychosis) เช่น คิดว่าคนอื่นจะมาทำร้ายตนเอง และคิดฆ่าตัวตายได้
- ในเด็กและวัยรุ่น อาการแสดงจะแตกต่างจากผู้ใหญ่โดยเด็กเล็กมักแสดงออกด้วยอาการไม่ยอมไปโรงเรียน กังวลการแยกจากพ่อแม่ (Separation Anxiety)แต่ในเด็กโตจะมีอาการปวดตามตัว รู้สึกว่าตัวเองไม่เก่ง และตามมาด้วยปัญหาการเรียน สำหรับวัยรุ่นอาจแสดงออกเป็นอารมณ์ฉุนเฉียว แยกตัว หนีเรียน และรุนแรงจนถึงการใช้ยาเสพติด
การวินิจฉัย
1. มีอาการของ major depressive episode (ตารางที่
12.1)
2. ไม่เคยมีประวัติของ mania หรือ hypomania (ตารางที่ 12.3)
ตารางที่ 12.1 เกณฑ์การวินิจฉัย major depressive
episode
A. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 ข้อ โดยอย่างน้อยต้องมีข้อ 1) หรือ ข้อ 2)
หนึ่งข้อ
1) ซึมเศร้า
2) ความสนใจหรือความเพลินใจในสิ่งต่างๆ ลดลงอย่างมาก
3) เบื่ออาหาร หรือน้ำหนักลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ใน 1 เดือน
4) นอนไม่หลับ หรือนอนมากกว่าปกติ
5) Psychomotor agitation หรือ retardation
6) อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
7) รู้สึกตนเองไร้ค่า หรือรู้สึกผิด
8) สมาธิลดลง ลังเลใจ
9) คิดเรื่องการตาย หรือการฆ่าตัวตาย
B. อาการเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน หรือทำให้การประกอบอาชีพ
การเข้าสังคม หรือหน้าที่ด้านอื่นที่สำคัญบกพร่องลงอย่างชัดเจน
การรักษา
1. การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในรายที่อาการมาก
เช่น กระวนกระวายมาก ไม่กินอาหาร ผอมลงมาก หรือมีความคิดฆ่าตัวตายบ่อยๆ
ให้รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง
ต้องมีผู้ดูแลใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง
2. การรักษาด้วยยา การรักษาแบ่งออกเป็น 3
ระยะตามการดำเนินโรค
ก. การรักษาระยะเฉียบพลัน เป็นการรักษาเริ่มตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาพบขณะมีอาการไปจนถึงหายจากอาการ
คือเข้าสูระยะ remission ยาหลักที่ใช้ในการรักษาได้แก่
ยาแก้ซึมเศร้า ขนาดที่นิยมใช้ในปัจจุบันได้แก่ fluoxetine เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่ำ กินเกินขนาดไม่เสียชีวิต เริ่มโดยให้ขนาด 20 มก.กินวันละ 1 มื้อหลังอาหารเช้า
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย หรือวิตกกังวลมากร่วมด้วยอาจให้ diazepam 2 มก. กิน เช้า-เย็น ร่วมด้วยในช่วง 2 สัปดาห์แรก
หากมีอาการนอนไม่หลับอาจให้ amitriptyline 10 มก.
หรือ diazepam 2-5 มก. กินก่อนนอน
ในระยะนี้ ยาแก้ซึมเศร้าได้ผลในการรักษาประมาณร้อยละ 70-80
ในผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นไม่มากควรเพิ่มขนาดขึ้นถึง 40-60 มก./วัน หากให้นาน 4
สัปดาห์ แล้วยังไม่ตอบสนองอาจเปลี่ยนเป็นยาแก้ซึมเศร้าขนาดอื่น
ผู้ป่วยที่มีอาการโรคจิตร่วมด้วยนั้นการรักษาต้องให้ยารักษาโรคจิตควบคู่กันไป
โดยทั่วไปขนาดไม่สูงเท่าที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท
เมื่ออาการทางจิตดีขึ้นแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงจนหยุดยา
ข. การรักษาระยะต่อเนื่อง เป็นการให้การรักษาต่ออีกประมาณ
4-9 เดือนหลังจากผู้ป่วยหายแล้ว ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะ recover ทั้งนี้พบว่าหากหยุดการรักษาก่อนนี้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดrelapse สูงมาก เมื่อครบระยะเวลาแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงทุก 2-3 สัปดาห์จนหยุดการรักษา
ขณะลดยาหากผู้ป่วยเริ่มกลับมามีอาการอีก ให้เพิ่มยาขึ้นแล้วคงยาอยู่ในระยะหนึ่ง
เช่น 2-3 เดือนแล้วลองลดยาใหม่
อ้างอิง:
ทรงภูมิ เบญญากร. (2555).โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder).สืบค้นเมื่อ 04 เมษายน 2559 .
http://haamor.com/th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น